Übersicht
Leistungen der Pflegeversicherung
"Wir kümmern uns darum, dass Sie es verstehen."
Einen Pflegegrad beantragen
Liegt bei einer Person eine dauerhafte (mindestens über 6 Monate bestehende) Einschränkung im pflegerischen Bereich vor, z.B. Beeinträchtigung bei der Durchführung der Körperpflege, so kann diese Person bei der zuständigen Pflegekasse einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit stellen. Zu beachten ist, dass die Leistungen der Pflegeversicherung als Zuschuss für pflegerische und hauswirtschaftliche Leistungen erstattet werden und oft nicht die gesamten Kosten einer zufriedenstellenden Pflege absichern! („Teilkaskoversicherung“)
Der Antrag wird bei der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person gestellt. Die Pflegekasse ist grundsätzlich bei der Krankenkasse angesiedelt. Es reicht aus, den Antrag an die Krankenkasse zu senden und darauf hinzuweisen, dass dieser an die Pflegekasse weitergereicht werden soll. Privatversicherte müssen sich an ihre die private Pflegeversicherung wenden.
Der Antrag bei der Pflegekasse kann formlos per Telefon, Mail, Fax oder Brief gestellt werden. Um den genauen Zeitpunkt der Antragstellung nachweisen zu können, empfehlen wir die schriftliche Antragstellung per Mail, Fax oder per Post.
Die pflegebedürftige Person sollte den Antrag selbst stellen. Ist die Person dazu nicht in der Lage, kann auch ein Bevollmächtigter oder Betreuer den Antrag für die pflegebedürftige Person stellen. In diesem Fall empfiehlt es sich, eine Kopie der Vollmacht oder des Betreuerausweises beizulegen.
Sobald der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, schickt diese ein Formular für die Beantragung des Pflegegrades zu.
Pflegeversicherung
Gesamtübersicht
Leistungsarten
Pflegegeld
Das Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn Angehörige oder Ehrenamtliche die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld kann auch mit der Pflegesachleistung kombiniert werden (siehe Kombinationsleistung!).
Sachleistung
Pflegesachleistungen können für Hilfen durch einen ambulanten Pflegedienst eingesetzt werden. Die Pflegesachleistungen können auch mit dem Pflegegeld kombiniert werden.
Kombileistung
Pflegeeinrichtungen können direkt mit der Pflegekasse die Sachleistung abrechnen. Wird der volle Betrag nicht ausgeschöpft, wird der Restanteil prozentual an die Pflegebedürftigen als Pflegegeld ausgezahlt.
Kombileistung
Pflegeeinrichtungen können direkt mit der Pflegekasse die Sachleistung abrechnen. Wird der volle Betrag nicht ausgeschöpft, wird der Restanteil prozentual an die Pflegebedürftigen als Pflegegeld ausgezahlt.
Tages- und Nachtpflege
z.B. „Tagesklinik“ Pflegeaufwendungen einschließlich Beförderungskosten von der Wohnung der Pflegebedürftigen zur Vertragseinrichtung und zurück.
Stationäre Versorgung
Stationäre Pflege
(Pflegeheim)
Durch Leistungen der vollstationären Pflege werden Pflegebedürftige, die z.B. in einem Pflegeheim leben, unterstützt. Der Betrag gilt nur für die Pflege in stationären Einrichtungen und nicht für die Unterbringungskosten!
Tages- und Nachtpflege
z.B. „Tagesklinik“ Pflegeaufwendungen einschließlich Beförderungskosten von der Wohnung der Pflegebedürftigen zur Vertragseinrichtung und zurück.
Verhinderungspflege
Verhinderungs-
pflege
Wenn die private Pflegeperson abwesend ist.
Voraussetzung für den Anspruch der Verhinderungspflege ist, dass eine private Pflegeperson die pflegebedürftige Person vor der erstmaligen Verhinderung (Inanspruchnahme) mindestens sechs Monate in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt hat.
Ein Pflegegrad muss zu dieser Zeit aber noch nicht vorgelegen haben!
Wer kann als Ersatzpflegekraft eintreten?
Die Ersatzpflege kann durch Angehörige, Nachbarn, Bekannte oder professionelle ambulante und stationäre Einrichtungen übernommen werden. Es wird hierbei zwischen der Personengruppe der Verwandtschaft bis zum zweiten Grad und Personen, die mit dem Pflegebedürftigen nicht verwandt sind, unterschieden.
Wie wird die Verhinderungspflege beantragt?
Es ist ein formloser Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Diese sendet dann meist ein Formblatt zum Antrag. Ab 2024 verzichten viele Kassen auf die vorherige Antragstellung. Die Pflegekasse informiert sie hierüber.
Wo kann die Ersatzpflege stattfinden?
Die Ersatzpflege kann in der eigenen häuslichen Umgebung, in stationären Einrichtungen, aber auch in der häuslichen Umgebung der Ersatzpflegeperson stattfinden.
Stunden- oder tageweise in Anspruch nehmen?
Neben der tageweisen (mehr als acht Stunden täglich) Inanspruchnahme kann die Verhinderungspflege auch stundenweise (bis zu acht Stunden täglich) in Anspruch genommen werden. Hierbei stehen jeweils die gleichen Sätze, wie in den beiden Tabellen (nächste Seite) dargestellt, zur Verfügung. Die stundenweise Inanspruchnahme lohnt sich z.B. wenn die Pflegeperson regelmäßig wöchentlich zu Aktivitäten geht, z.B. Sport oder sich regelmäßig stundenweise eine „Auszeit“ nehmen möchte. Die tageweise Inanspruchnahme ist empfehlenswert, wenn die Pflegeperson z.B. in den Urlaub fährt.
Nehmen Sie die Verhinderungspflege mehr als acht Stunden täglich in Anspruch, so wird dies als „tageweise“ gehandelt. In diesem Fall wird das Pflegegeld um 50% für den Zeitraum gekürzt, wobei der erste und letzte Tag der Verhinderungspflege bei der Kürzung nicht mitgerechnet werden.
NEU ab 01.01.2024: Für pflegebedürftige Kinder und junge Erwachsene bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres mit den Pflegegraden 4 und 5 wird der Anspruch der Verhinderungspflege ab dem 01.01.2024 erweitert: Der Anspruch auf Verhinderungspflege wird von 6 Wochen auf 8 Wochen (56 Tage) verlängert und die Voraussetzung, dass die Pflegeperson das pflegebedürftige Kind vor der erstmaligen Verhinderung 6 Monate gepflegt haben muss, entfällt. Außerdem können die Leistungen der Kurzzeitpflege vollständig in Leistungen der Verhinderungspflege umgewandelt werden.
Gesamtbudget ab 01.01.2024: 3.386€
Hinweis: Anfallende Kosten, wie z.B. Fahrtkosten, Auslagen und eine Aufwandsentschädigung, werden bei der Übernahme durch Verwandte (bis zum zweiten Grad verschwägerte Personen) erstattet. Hat die Ersatzpflegeperson nachweisbar höhere Kosten als die dem Pflegegrad zustehenden, so kann die Ersatzpflegeperson die Erstattung der Kosten im Rahmen von bis zu 1.612 € bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen beantragen.
Verwandte bis zum zweiten Grad sind: Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Geschwister, Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder, Schwiegereltern, Schwiegerkinder, Schwiegerenkel, Großeltern des Ehegatten, Stiefgroßeltern und Schwager/Schwägerin.
Wenn die Häusliche Versorgung vorrübergehend nicht ausreicht
Kurzzeitpflege
Viele Pflegebedürftige sind, insbesondere zur Bewältigung von Krisensituationen oder Verhinderung der Pflegeperson bei der häuslichen Pflege oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhaus-aufenthalt, für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen. Für sie gibt es die Kurzzeitpflege in entsprechenden Pflegeeinrichtungen. Bei Nichtinanspruchnahme der Verhinderungspflege, kann die volle Vergütung für die Kurzzeitpflege aufgewendet werden. Der Anspruch der Kurzzeitpflege erhöht sich hierbei auf max. 56 Tage pro Kalenderjahr.
Betreuungs- und Entlastungsleistungen
Der Betreuungs- und Entlastungsbetrag ist für Aufwendungen bestimmt, die im Zusammenhang mit folgenden Leistungen stehen:
- Angebote der allgemeinen Betreuung und Anleitung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung von zugelassenen ambulanten Pflegediensten sowie der Tages- und Nachtpflege
- Anerkannte Betreuungsdienste
- Angebote zur Unterstützung im Alltag
Nein! Der Betreuungs- und Entlastungsbetrag steht allen Pflegebedürftigen monatlich zur Verfügung und muss nicht beantragt werden.
Der beste Weg ist die sogenannte Abtretungserklärung, wobei die Pflegebedürftigen die Rechnung per Unterschrift (jeden Monat neu) an die Einrichtung abtreten und diese kann den Betrag dann direkt mit der Pflegekasse abrechnen.
Bis zu 40% des Sachleistungsbetrages können monatlich für Betreuungs-leistungen umgewandelt werden. Hierdurch können Pflegebedürftige mehr Betreuung in Anspruch nehmen und die pflegenden Angehörigen können mehr entlastet werden, z.B. weil diese noch berufstätig sind.
Der Betrag von 125 € steht monatlich zur Verfügung und wird bei nicht Inanspruchnahme „angespart“. Er verfällt also nicht, sondern sammelt sich über die Dauer der Monate eines Jahres an. Nicht in Anspruch genommene Beträge eines Kalenderjahres verfallen zum Ende eines Halbjahres des nächsten Kalenderjahres.
z.B.: Angesparte Beträge bis 31.12.2024 verfallen am 30.06.2025.
Weitere Leistungen bei häuslicher Pflege
Die Pflegeperson hat Anspruch auf Zahlungen zu Leistungen der Sozial-versicherung (Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Unfallver-sicherung), wenn sie…
- nicht mehr als 30 Stunden in der Woche arbeitet,
- eine Person pflegt, die mindestens Pflegegrad 2 hat,
- dies an 10 Stunden in der Woche
- und verteilt auf mindestens zwei Tage in der Woche ausübt.
Trifft dies auf Sie zu, können Sie bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen einen Antrag stellen. Hierfür genügt ein formloser Antrag.
Die Pflegekasse schickt Ihnen dann entsprechende Antragsunterlagen zu.
Pflegekurse und Häusliche Schulungen unterstützen pflegende Angehörige und Laienpflegepersonen bei ihren besonderen Aufgaben in der Häuslichkeit. In Pflegekursen erfahren Sie unter anderem Nützliches über Pflegehilfsmittel, Mobilisationshilfen, Ernährungs-fragen, den Umgang mit Medikamenten, Hilfen zur Alltagsentlastung und zur häuslichen Pflege generell. Die Teilnahme und Inanspruch-nahme von häuslichen Schulungen und Gruppenpflegekursen ist für Betroffene, pflegende Angehörige, Ehrenamtliche und an der Pflege Interessierte kostenfrei!
Im Unterschied zur Pflegeberatung nach §37.3 SGB XI (Pflichtberatung für Empfänger von Pflegegeld), ist die Pflegeberatung nach §7a deutlich umfangreicher und als sogenanntes Case-Management gerade am Anfang einer Pflegebedürftigkeit wichtig. Denn wenn plötzlich und unerwartet ein Pflegefall in der Familie eintritt, muss in einem sehr kurzen Zeitraum der Pflegealltag organisiert werden. Hierzu gehören z.B. das Beantragen eines Pflegegrades, Hilfsmittel, Krankengymnastik, Therapien, Tagespflege, Medikamente, Alltags-hilfen und Arztbesuche. Nicht selten kommt die Frage hinzu, wie die ganze Situation finanziert werden kann oder soll? Ausgebildete Pflegeberater/innen sind in dieser schwierigen Situation für Sie da und unterstützen Sie so lange, bis die Pflege in der eigenen Häuslichkeit sichergestellt ist.
Der Beratungseinsatz nach §37 Abs. 3 SGB XI soll den Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen die Möglichkeit geben, regelmäßig eine Beratung in Anspruch zu nehmen.
Die Einsätze sind für Pflegegeldempfänger verpflichtend, wenn Sie keine professionelle Pflege in Anspruch nehmen!
Turnus:
Pflegegrad 1: freiwillig einmal je Kalenderhalbjahr
Pflegegrad 2 bis 3: einmal je Kalenderhalbjahr verpflichtend
Pflegegrad 4 bis 5: einmal je Quartal verpflichtend
In § 40 Abs. 1 SGB XI ist der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen geregelt: „Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.“
Bei den Pflegehilfsmitteln unterscheidet die Pflegekasse zwischen
„zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln“ wie z.B. Einmalhandschuhe oder Inkontinenzvorlagen und technischen Hilfsmitteln, wie z.B. Notrufsystemen oder dem Pflegebett. Die technischen Hilfsmittel können von einem Arzt verordnet werden oder zum Teil von einer Pflegefachkraft im Rahmen des Beratungseinsatzes nach §37 Abs. 3 SGB XI. Pflegebedürftige müssen einen Eigenanteil von 10%, maximal jedoch 25€ zuzahlen. Größere technische Hilfsmittel werden oft leihweise überlassen. Aufwendungen für „zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel“ werden bis zu einem Betrag von 40,00 € pro Monat erstattet. Hierunter fallen z.B. Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen, Händedesinfektionsmittel etc. Diese zum Verbrauch bestimmten Einmalhilfsmittel werden jeden Monat zur Verfügung gestellt. Das Unternehmen müssen die Pflegebedürftigen selbst beauftragen.
Hilfsmittelarten
> „Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel“:
monatlich bis zu 40€ (Selbstbeauftragung)
> „Technische Pflegehilfsmittel“:
90% der Kosten, maximal 25€ Eigenbeteiligung
(müssen durch einen Arzt verordnet werden)
Alles in einer Broschüre
Alle relevanten Informationen rund um die Leistungen der Pflegeversicherung in einer Broschüre zum kostenfreien Download.
